Resumen

 

 

 

 

En el presente trabajo exponemos una revisión descriptiva acerca de los trastornos emocionales en la infancia y adolescencia, así como las líneas de tratamiento psicológico más contrastadas y que representan la elección cognitivo-conductual en términos de eficacia, efectividad y eficiencia. Todo ello desde el punto de vista de la más reciente meta-análisis.

Cuando a los clínicos se nos presenta en nuestra consulta un niño o un adolescente con problemas emocionales (trastornos de ansiedad, miedos, fobias y/o depresión) por poner algunos ejemplos de ellos, se nos plantean varias cuestiones considerables. La pregunta lógica en una primera entrevista que queda resuelta luego de realizarse el análisis funcional, es cómo ha llegado el niño/adolescente a adquirir, consolidar y mantener el trastorno por el que acude a nuestro despacho, es decir, a) ¿qué mecanismos de aprendizaje han sido los responsables del "fallo"; b): ¿son adecuadas las competencias educativas de sus progenitores? y c): ¿tendremos más dificultades con las técnicas o tratamientos por aplicar al joven, o con las habilidades de que tengamos que dotar a sus progenitores en el devenir de los mismos?


Otros aspectos por señalar serían: 1º Si ya nos aflige el ver a un adulto con problemas psicológicos o de conducta, el hecho de verlo en un niño o adolescente al considerarlo más indefenso (con menos recursos), todavía nos conmueve más. 2ª: La biología en general, y el sistema nervioso en particular del niño o adolescente, está en vivo desarrollo, debiéndose enfrentar a numerosos eventos estresantes (externos e internos) y a una edad muy vulnerable. De lo que podemos jactarnos los psicólogos que nos dedicamos al arduo, -pero gratificante- trabajo de la clínica, es que con esta población, a diferencia de lo que ocurre con la adulta, tenemos una ventaja. A saber:


Al nacer, el niño no está provisto de los numerosos esquemas de pensamiento, creencias etc., en muchos casos erróneos, que el adulto sí posee. Es decir, como relataban los empiristas británicos, el niño nace con su "tabula rasa" (o en el mejor de los casos, con una gran memoria "por llenar"). La historia vital y personal del adulto es, evidentemente, más larga. El niño por el contrario es más moldeable o maleable, siendo por ello mucho más fácil de tratar. Es como si fuera barro o cera, pudiendo darle la forma deseada.

Más del 40% de los niños y adolescentes sufren, por ejemplo, de miedos que interfieren significativamente en su desarrollo: interrumpen su maduración social y evolución normal de su aprendizaje, causan déficits en su rendimiento académico, alteran las relaciones familiares, se pueden consolidar si no se tratan a tiempo y se convierten en factores de riesgo para otros cuadros psicopatológicos y pueden verse complicados (si no son la causa) del abuso del alcohol u otras drogas. Evidencia empírica de lo que decimos es el hecho de que la mayoría de los trastornos que presentan los adultos han sido generados o adquiridos durante su infancia o adolescencia.


Los trastornos de ansiedad en sus diferentes modalidades, los miedos y las fobias, junto con la depresión, son los problemas emocionales más comunes en la niñez y adolescencia y hasta hace bien poco no se les había prestado la atención que merecían en cuanto a estudios se refiere, siendo estos muy limitados.


Las psicopatologías o trastornos más frecuentes en esta franja de edad o población de estudio son, como hemos dicho, Fobia Social (muy común, sobre todo en la adolescencia), el Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS), Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), la Depresión (uni o bipolar), Trastorno de Pánico, Trastorno por Estrés Post-Traumático (TEPT), consecuente con abusos sexuales o a vivencias traumáticas de todo tipo; y, como no, todo el elenco de fobias específicas o simples, como podrían ser la las de tipo (S.I.D.): sangre inyección daño, ante intervenciones quirúrgicas, dentistas, etc., a la oscuridad, escolar o a determinados animales, por citar algunas como ejemplos.


Y las describimos, desde luego, sin ánimo de jerarquizar, ya que, si es difícil de por sí establecer prevalencias en cuanto a cada problema por separado, siendo los datos al respecto muy controvertidos, no digamos ya el decir cuál es el que va primero o segundo y, seguido de… No se trata de esto. Nuestro objetivo es el de exponer los más relevantes o los que más se ven en las consultas de Psicología Clínica o Psiquiatría infanto-juvenil, y en la literatura clínica evidente hasta el momento.


En cualquier caso, parece oportuno exponer algunos datos epidemiológicos, con sus correspondientes porcentajes de aparición, tanto en población general, como en poblaciones clínicas.

En este apartado proporcionaremos algunos datos de la epidemiología de los problemas de conducta o psicopatológicos descritos, basándonos en estudios anteriores de autores de cierto prestigio en este ámbito. Los datos son de hace aproximadamente siete años de. Para fines prácticos del presente estudio, los datos utilizados sirven solo de orientación y nos son suficientes para nuestro objetivo meramente descriptivo. El lector ávido de literatura estadística y elegancia epidemiológica puede recurrir en cualquier caso a los manuales al uso.


En un epígrafe posterior, expondremos en qué consiste cada trastorno por separado (así como las técnicas más frecuentemente utilizadas para su tratamiento).


La profesora Bragado y cols., una aveza investigadora en el caso que nos ocupa del tratamiento de los problemas de conducta infanto-juveniles, en el año 1998 expuso los datos de un estudio en una muestra de niños y adolescentes con los porcentajes de prevalencia de los mismos (Bragado, et al., 1998). Los resultados se muestran en la siguiente tabla:





En muestras internacionales, algunos autores también han aireado sus datos que, como no dejaremos de repetir, son bastante controvertidos. Pero lo que sí nos atrevemos a decir es que aproximadamente el 4% de niños y preadolescentes padecen TAS (ansiedad de separación), un trastorno bastante común, esto según la APA (Asociación Americana de Psicología. A nuestro juicio, este es un porcentaje muy alto. Si consideramos sus síntomas de ansiedad por separado, el porcentaje aumenta al 50% aprox.; alarmante, desde luego. En otro estudio con jóvenes originarios de Nueva Zelanda se constató (con una muestra amplia de 792 preadolescentes), que el TAS era el trastorno más prevalente, representando el 3.5%, Anderson et al., 1987). La edad de inicio se sitúa entre los 5 y 9 años y la APA ha sugerido que es más común en las chicas que en los chicos, tanto en población clínica, como en población comunitaria.


En cuanto al trastorno de ansiedad generalizada o TAG (antiguamente denominada ansiedad excesiva o hiperansiedad), los estudios en población no-clínica indican que la prevalencia "vida" es del 5%, mientras que para la prevalencia "año" oscila entre un 3 y 3.2%. El porcentaje calculado por la APA en muestras de niños y adolescentes que acuden a consultas de trastornos de ansiedad está sobre el 12%. (APA, 1994). La edad de comienzo se suele situar en torno a los 12-18 años ya que la preocupación excesiva e irracional común en este trastorno, es un fenómeno universal. (Sandín y Chorot, 1995) e incluso algunos autores como Strauss en 1994, la acotó más en una revisión, situándola entre los 10 y los 14 años (Straus, 1994. p. 195). Suele ser más común en las niñas.


La prevalencia de la Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social, DSM-IV-TR) oscila entre un 1% y un 1.5% para la población general. En muestras clínicas, es decir, en niños o adolescentes que han sido remitidos a centros para tratar otros problemas, ésta se ha situado en torno al 15%, (Vasey, 1995); incluso estudios posteriores han sugerido porcentajes mayores. Sin embargo, estudios más recientes y exhaustivos en nuestro país y en población comunitaria, del grupo de investigación encabezado por el profesor Olivares de la Universidad de Murcia, encontró tasas del 8.2% en el sureste español. (Olivares, 2005).


En lo referente a la prevalencia del Trastorno de Pánico (con o sin agorafobia), en niños y adolescentes, es muy controvertida y está sin aclarar en la mayoría de los estudios epidemiológicos. Es de especial relevancia observar que, aunque es raro en niños o infrecuente, éstos no están exentos de padecerlo, siendo la cifra aproximada en población no clínica inferior o alrededor del 1% (Kearney y Allan, 1995).


Ahora bien si escogemos muestras clínicas y en adolescentes, la cifra se eleva sobremanera, entre el 10 y el 15% (Ollendick et al., 1994), lo que nos sugiere que los ataques de pánico o crisis intensas de ansiedad o angustia -como prefieren llamarlos otros profesionales de la salud- son muy comunes en la adolescencia. Aspecto que nos lo confirma una vez más el estudio de King et al., 1993, al observar en una muestra de estudiantes de secundaria que el 42.9% de los adolescentes había sufrido en algún momento de su vida un ataque de pánico, (sobre todo unido a situaciones como el quedarse en casa solo por las noches, viajes en trenes o autobús, etc.), todo ello unido a unos niveles de ansiedad elevados. (King, Gullone, Tonge, y Ollendick, 1993).


No existen apenas datos epidemiológicos sobre las Fobias Específicas diagnosticadas según los criterios del DSM-IV en este grupo poblacional. Y los pocos estudios que existen al respecto suelen ser muy heterogéneos; por ejemplo, Silverman y Rabian apuntan cifras que oscilan entre el 1.7% y el 16% (como se puede observar, rango demasiado amplio como para hacer deducciones rigurosas. Silverman y Rabian, 1994). En cualquier caso -tomados de forma global- los principales estudios sobre prevalencia para este tipo de trastornos en población no clínica la sitúan entre un 2-4% de niños y adolescentes. Y si tomamos en consideración a población clínica, es decir, remisiones a consultas de psicología u otros servicios de salud mental (como ya se ha mencionado anteriormente), las cifras más fidedignas se estiman en torno al 7% aproximadamente, insistimos, en que son relativas a niños o adolescentes remitidos a tratamiento psicológico. Las fobias específicas suelen ser abrumadoramente más comunes en las personas del sexo femenino -niñas- (alrededor del 75-90%), aspecto que mencionamos aquí enfatizándolo, ya que para los demás trastornos expuestos hasta el momento la equiparación suele ser pareja o no estar tan evidenciada.


En cuanto a la prevalencia del Trastorno Obsesivo Compulsivo (o TOC en adelante), los datos son algo más recientes aunque no por ello menos controvertidos. Trataremos de exponer con claridad expositiva el desarrollo y la conclusión final de los mismos. Conocemos por el ya asentado estudio de Yaryura y Neziroglu que alrededor de un 1% de la población infantil, sufre este problema de conducta, (Yaryura-Tobias y Nezirogu, 1997). Ahora bien, existen estudios más elegantes y exhaustivos que ilustran mejor la epidemiología del TOC infanto-juvenil.


En población adolescente general, es decir, no-clínica, Valleni-Basile et al., encontraron en una muestra de 3283 jóvenes una incidencia del 0.7%. Y en población sub-clínica, o sea, con padecimiento de síntomas que si bien no satisfacen los criterios DSM para un diagnóstico completo de TOC, una del 8.4% (Valleni-Basile et al., 1996). Otros estudios similares aunque con una metodología menos rigurosa, lo sitúan entre el 4% y el 19% sub-clínica y el 0.5% en no-clínicos. (Flament et al., 1988).


Un aspecto de especial interés es el de la evolución a lo largo del tiempo del trastorno. Zohar y Bruno en 1997 y en Israel realizaron una aproximación al tema haciendo un estudio transversal en una población de 1083 niños y adolescentes de 4º, 6º y 8º cursos, con un rango de edades comprendidas entre los 8 y los 14 años. Administrando el MOCQ (Maudsley Obsessional Compulsive Qestionnaire), encontraron que el grupo de 8º era el que más casos presentó (4.63%). Esto podría suponer o dar indicios de que entre los 13 y los 14 años se produce un incremento de la prevalencia del TOC, tanto clínico como sub-clínico. (Zohar y Bruno, 1997). Este conjunto de datos tan controvertidos, ha hecho suponer que la prevalencia del TOC en estas edades se sitúa probablemente entre el 1.5% y el 5%. (AACAP, 1998).


En población clínica, remontándonos al pasado inmediato, los porcentajes que aparecen en la literatura oscilan entre el 0.2% (Berman, 1942) y el 16.9% (Despert, 1955). En estas poblaciones, como la estudiada en España por Toro et al., (1992), sobre una muestra de 8.377 niños y adolescentes encontraron un 0.9% de casos con TOC. En Dinamarca, sobre una revisión de 4.594 historias clínicas de niños y adolescentes atendidos por este problema entre 1970 y 1986 encontraron un 1.33% de prevalencia de TOC. (Thomsen y Mickelsen, 1991). Un resultado parecido obtuvo Johnson en 1993 en un estudio realizado en los hospitales Maudsley y Bethlem Royal del Reino Unido (Londres), encontrando tras una criba posterior al análisis de otros trastornos un porcentaje neto para el Trastorno Obsesivo Compulsivo del 0.7% (Johnson, 1993).


Un aspecto digno de mencionar es el hecho de que, en las propias palabras de un investigador avezado sobre el tema, como lo es Josep Toro, dijera: "atendiendo, pues, lo que indican la mayoría de los estudios, puede considerarse que la prevalencia de TOC en poblaciones clínicas de niños y adolescentes se sitúa alrededor del 1%. Este porcentaje aproximado supone que, si la tasa de niños y adolescentes con TOC en la población general oscila entre el 1.5% y el 5%, la mayoría de menores afectados no está siendo atendida por los organismos asistenciales" (Toro, 2001).


En penúltimo lugar, en cuanto al Trastorno por Estrés Post-Traumático o TEPT se refiere, en niños o adolescentes al ser muy distintas las causas que lo pueden provocar, (separación conyugal, abuso sexual, muerte de un ser querido, maltrato psicológico o físico, ser testigo de, o sufrir atrocidades, guerras, etc…) los datos son también muy difusos, siendo difícil dejar entrever cifras, (Keane, Weathers y Foa, 2000). A ello se une la ínfima atención que se ha prestado en lo que a evidencia empírica -epidemiológica- se refiere hasta la fecha en este trastorno en población infantil y juvenil.


No obstante, en España al menos la tasa de prevalencia del TEPT se cifra en torno al 1% - 3% de la población y si se incluyen formas más leves los porcentajes se ven aumentados al 5% - 15% aproximadamente (Avia y Vázquez, 1998), porcentajes que se ven corroborados por el estudio arriba aludido de la profesora Bragado en el cual se sitúa en el 2.49% en otra muestra española de población clínica. (Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabé, 1998).


Para terminar el apartado sobre la epidemiología y que corresponde al tema de la Depresión infanto-juvenil, desgraciadamente de nuevo, contamos con muy pocos estudios mundiales rigurosos sobre las tasas de prevalencia de este trastorno. En uno de ellos sobre la adolescencia temprana, la población estuvo formada por todos los estudiantes de octavo de EGB de Barcelona, tanto de colegios públicos como privados. En una primera fase, con un sistema de muestreo aleatorio por conglomerados, se obtuvo una prevalencia para depresión mayor del 4.5%. En una fase posterior, tras una criba consistente en pasar el CDI o Children Depression Inventory y tomando un criterio de punto de corte igual o superior a 17, se pasó a evaluar por dos psiquiatras expertos en psicopatología del adolescente a todos los posibles casos detectados, quedando un N=325. Los resultados elevadísimos en tasa de prevalencia y con una diferencia marcada hacia el sexo femenino, son los que se exponen a continuación, (Canals et al., 1995):





En otros trabajos y en población infantil se estima que la tasa de depresión mayor se sitúa en torno al 2%, y entre el 4% y el 7% en cuanto al trastorno distímico (Doménech y Polaino-Lorente, 1990). Estos porcentajes correlacionan positivamente con la edad, es decir, a más edad, aumento del porcentaje. Por ello en estudios, más recientes sobre población adolescente, ésta se sitúa alrededor del 5% (Doménech, Subirà y Cuxart, 1996).

El TAS se caracteriza por una respuesta más o menos intensa de ansiedad debida al temor que supone para el joven el tener que separarse/alejarse de su hogar o de las personas a las que tiene apego (sus padres y, más generalmente, la madre). Suele llevar aparejadas somatizaciones importantes como dolores de cabeza, molestias gastrointestinales (dolores de estómago, náuseas, diarreas y/o vómitos), etc., que suceden cuando se anticipan estas situaciones o ante la ocurrencia inminente de las mismas.


Las cogniciones disfuncionales más frecuentes giran en torno a las preocupaciones sobre el hecho de que pudiese ocurrirle algún tipo de daño a sus progenitores (o a él mismo), o el mero hecho de verse separado de ellos o de su hogar, como ejemplos están: que lo puedan secuestrar, que sus padres sufran un accidente, que se extravíe y no sepa cómo volver a un sitio seguro, quedarse en su casa solo o a estar en cualquier otro lugar sin sus figuras significativas (afectivamente hablando) presentes.


Asimismo, nos podemos hacer una idea de lo incapacitante que puede resultarle su problema de conducta, el hecho de no querer ir al colegio o resistirse con un gran malestar o distrés (con el consecuente fracaso escolar) o el no poder disfrutar con sus compañeros de unos días de excursión o campamento, etc. También nos encontramos con que le produce una gran ansiedad la hora de irse a la cama a dormir si no lo hace con alguno de sus padres o figura afectiva (de apego); el problema se ve acrecentado cuando se le suma que los mismos no puedan salir de viaje, o a una cena informal (con lo cual la incapacidad es doble); es decir, nos referimos a que los padres se ven seriamente limitados también en sus actividades.


Las técnicas de tratamiento psicológico disponibles en la actualidad para este trastorno son muy variadas, pero las que más garantías de efectividad ofrecen están basadas en estrategias operantes y de exposición; eso sí, respecto a esta última cabe señalar que se debiera realizar de forma gradual con el fin de aumentar la adherencia al tratamiento, así como resultar más agradable y más aceptada (tanto para el niño o adolescente, como para los padres). Un enfrentamiento graduado, como señalan autores como Bragado (1994) en forma de desensibilización sistemática, aumenta la confianza del sujeto al darse cuenta de que puede superar cada paso de la jerarquía sin sentir temor o miedo.


Las Imágenes Emotivas también se han utilizado con éxito descritas por sus creadores como un procedimiento de "inhibición recíproca" alternativo a la desensibilización sistemática en imaginación, suscitando en el niño emociones incompatibles con la respuesta de ansiedad. Como técnicas operantes (ya mencionadas), podemos resaltar la "práctica reforzada o moldeamiento", y las diversas estrategias de "modelado", solas o en combinación, así como la extinción de los comportamientos desadaptativos y el reforzamiento positivo, ya sea material o social, de los logros propuestos.

La fobia social, aunque en muchos casos de inicio y consolidación en la infancia es más común, es mucho más incapacitante en las distintas etapas de la adolescencia, esto debido a las relaciones interpersonales que es conveniente que se establezcan a esa edad y que se ven mermadas durante este período del ciclo vital a causa de dicho trastorno. Se podría definir la fobia social como lo hace un gran investigador español en este campo, simplificada, pero comprehensivamente como "el temor o miedo a relacionarse y a actuar ante los demás", Olivares (2004).


Al igual que en el adulto, el niño o adolescente con fobia social teme ser evaluado, escudriñado, juzgado, miedo a ser humillado o simplemente observado en su comportamiento ante sus iguales, otros adultos o a relacionarse con personas con cierto nivel de autoridad sobre él. El DSM-IV-TR deja bien claro que este temor no debe existir en las relaciones familiares (sobre todo en los niños), y que éstas han sido normales desde siempre.


Algunas de las situaciones temidas en este grupo de edad pueden ser: interaccionar con iguales del sexo opuesto; iniciar, mantener o cerrar conversaciones; hablar, comer, escribir o, incluso leer en público; utilizar aseos o servicios; asistir a fiestas o reuniones dónde hay desconocidos, aunque se acuda con familiares u otros amigos; unirse o incorporarse a un grupo de iguales que ya están hablando, o pasar andando por delante de ellos; no negarse a prestar algo cuando no se quiere; solicitar peticiones a figuras con autoridad o mayores, como devolver algún artículo a un dependiente; hablar con el director o tutor del colegio, etc.


Nosotros intervinimos (en grupo, pero con una parte de tutoría individual) sobre un joven que temía contestar incluso a su teléfono móvil cuando el número reflejado era desconocido -a veces sí, veces no- o al propio teléfono fijo de la vivienda paterna. Cuando el joven se enfrenta a estas situaciones, la ansiedad acusada se manifiesta a nivel cognitivo, psicofisiológico y motor o conductual con respuestas tales como: vegetativas o autonómicas (taquicardia, sudoración con temblores manifiestos, sensación de asfixia, llegando incluso a desembocar en una crisis de pánico situacional más o menos intensa); pensamientos del tipo "me voy a quedar en blanco no sabiendo qué decir", "todos me van a notar que estoy nervioso", "seguro que haré el ridículo como siempre"; (en los niños adopta la forma de lloros o rabietas con síntomas de inhibición) y, lógicamente toda esta sintomatología hace que la persona, primero escape de estas situaciones cuando se le presente la ocasión; y una vez constatado que "se pasa mal", las evite de las más variadas formas, perpetuando así el cuadro descrito.


Los tratamientos psicológicos más efectivos para estos tipos de trastornos han sido los de corte cognitivo-conductual (terapia racional emotiva, cognitiva de Beck y técnicas de exposición individualizadas), con porcentajes de éxito en torno al 60%-80% de los casos. Aún siendo satisfactorios, son algo menores que en otros trastornos fóbicos (Öst, 1989). El programa propuesto por un autor ya consagrado como Echeburúa para casos grupales, consta de técnicas de exposición a los estímulos o situaciones sociales fóbicas y terapia cognitiva de Beck, en concreto, siendo diez el número de sesiones (Echeburúa, 1995). Se utiliza tanto para adultos, como para adolescentes. En este último campo, ya en concreto, los estudios más relevantes y dignos de mención utilizan casi exclusivamente el formato grupal, al poder ser abordados desde una perspectiva comunitaria y preventiva de otros males como el abuso de substancias, depresión, otros cuadros de ansiedad, psicosis, etc.


El primero de ellos fue elaborado por la profesora Albano colaboradora del equipo de Heimberg que, tras probar con éxito el CBGT (Cognitive Behavioral Group Therapy) en adultos, hizo lo propio en adolescentes construyendo la versión CBGT-A (para adolescentes y, después la CBGT-C, para niños. Resultando los protocolos Therapist`s manual for Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescents or Children with Social Phobia. Sus componentes son: técnicas de exposición, entrenamiento en asertividad, en habilidades sociales y terapia cognitiva de Beck.


Posteriormente a este surgen protocolos o programas como el SASS (Masia-Warner et al., 2001), el SET-A, (Turner et al., 1994), el SET-Asv (Spanish version) (Olivares et al., 1998) y el IAFS del último autor mencionado, Olivares, 1998). Todos con el objetivo de detectar y tratar en un contexto académico (y grupal, como decimos) el problema de conducta descrito. Los porcentajes de éxito en cada uno de ellos son muy elevados y básicamente incluyen la variedad de técnicas arriba aludidas más la incorporación en algunos del entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, así como el uso del video-feedback.